Ipesaúde explana sobre solicitações de reembolso

A rede assistencial do Ipesaúde disponibiliza diversos serviços, próprios ou em clínicas credenciadas, para consultas, exames, cirurgias, além de urgência e emergência. Caso haja a necessidade de atendimento fora desse âmbito, a solicitação de reembolso de despesas pode ocorrer, mas é preciso que o usuário saiba como funciona e quais as situações que permitem a ação.

O reembolso de despesas é passível em três casos: atendimentos de urgência/emergência, cirurgias, exames, consultas e atendimento fora de Sergipe. Porém existem condições específicas, que precisam ser de conhecimento do beneficiário, além da necessidade de autorização prévia, o chamado pré-reembolso, que deve ser requerida junto ao Setor de Protocolo do Ipesaúde, como explica a Diretora de Assistência à Saúde da autarquia, Cristiane Melo.

“A solicitação de reembolso possui condições importantes. Inicialmente, o beneficiário precisa verificar se o Ipesaúde possui ou não o serviço na rede própria ou credenciada, tendo em vista que, se nós informamos que o procedimento está disponível, o reembolso não acontece. O pré-reembolso funciona, inclusive, para orientar aquele paciente que pode achar que não existe aquele profissional na nossa rede, nossa cobertura entre outros questionamentos. A primeira iniciativa de ser sempre a solicitação do pré-reembolso via setor de protocolo, que vai esclarecer toda e qualquer tratativa a respeito do assunto”, conta Cristiane Melo.

O Setor de protocolo do Ipesaúde fica localizado na sede da autarquia, na rua campos, 177, bairro São José, em Aracaju. Ao acessar para requerer o serviço de pré-reembolso, o beneficiário precisa apresentar cópias da solicitação médica e guia autorizada do procedimento requerido; orçamento do procedimento com carimbo da clínica ; RG e CPF; contracheque atual; carteira do Ipesaúde e comprovante de residência. Caso a cirurgia seja para um dependente, será necessário cópias do RG e carteira do Ipesaúde do dependente também. O protocolo realizará os encaminhamentos para os setores rsponsáveis, que avaliarão a solicitação, obedecendo os critérios estabelecidos.

Valores e Prazos

A diretora Cristiane Melo explica ainda que também é importante ressaltar que o valor a ser reembolsado obedece uma tabela própria do Ipesaúde. “nem sempre o valor cobrado pelo médico corresponde ao que será reembolsado, pelo fato de possuirmos uma tabela própria, que consta na resolução do nosso reembolso. Mais uma vez frisamos a necessidade do beneficiário realizar a solicitação do pré-reembolso, para ele já está apto a ser ou não reembolsado e de acordo com a nossa tabela”, disse.

Uma vez que o pré-reembolso foi autoriazado, o beneficiário pode realizar o procedimento e tem até 60 dias para dar entrada na solicitação de reembolso.

Dúvidas Frequentes

Seguem abaixo mais informações sobre a política de reembolso, que também podem ser acessadas através do www.ipesaude.se.gov.br na seção Espaço Beneficiário/ Reembolso.

QUANDO PODEREI UTILIZAR O REEMBOLSO?

O reembolso de despesas é passível nestes 3 cenários:

Atendimentos de urgência/emergência: Os beneficiários Ipesaúde dispõem do Serviço de Pronto Atendimento (SPA) para assistência médica necessária nestas situações. Funciona 24 horas/dia, ininterruptamente durante todo o ano e não há cobrança de nenhuma natureza pelo serviço prestado. Caso haja necessidade de atendimento de urgência/emergência fora do SPA, após confecção deste o beneficiário deve procurar o Setor de Protocolos do Ipesaúde e solicitar o reembolso, anexando cópia dos documentos pessoais, cópia prontuário de atendimento na íntegra, relatórios médicos originais, com as solicitações de exames e laudos complementares, se houve, e notas fiscais. Ressalta-se que haverá estrita observância dos limites das obrigações contratuais para os eventos pleiteados e que apenas são passíveis de reembolso casos caracterizados como URGÊNCIA ou EMERGÊNCIA, quando comprovadamente não for possível a utilização dos serviços próprios do IPESAÚDE, mediante análise pela Diretoria de Assistência à Saúde e Coordenadoria de Auditoria Retrospectiva.

Os valores de reembolso devem estar em conformidade com a relação de preços praticados pela Rede de Credenciados IPESAÚDE da Área de Abrangência Geográfica da operadora (tabela Ipesaúde), na qual o beneficiário está inscrito. Desta forma, o beneficiário deverá ficar atento aos valores cobrados pelo prestador que realizará o procedimento.

Atendimentos eletivos (cirurgias, exames, consultas etc): Os beneficiários Ipesaúde dispõem de ampla rede credenciada para execução de exames, cirurgias e tratamentos das mais diversas ordens, tanto na capital como no interior do estado de Sergipe.

Caso haja necessidade de atendimento fora do âmbito urgência/emergência, antes da confecção deste o beneficiário deve procurar o Setor de Protocolos do Ipesaúde e solicitar pré-autorização para reembolso, anexando cópia da guia de perícia realizada pelo Instituto, orçamentos e relatório médico. Ressalta-se que haverá estrita observância dos limites das obrigações contratuais para os eventos pleiteados, bem como apenas são passíveis de reembolso itens regularmente cobertos pela tabela de referência do Ipesaúde e que, por algum motivo, encontram-se sem disponibilidade de prestador executante ou com extrema dificuldade de marcação.

Não serão reembolsados casos que não possuam pré-autorização protocolada ou, evidentemente, os que forem indeferidos. Nos casos pré-autorizados, após confecção do atendimento o beneficiário deverá procurar o Setor de Protocolos do Ipesaúde e anexar respectivas notas fiscais ao processo original (o mesmo onde consta a pré-autorização). Os valores de reembolso devem estar em conformidade com a relação de preços praticados pela Rede de Credenciados IPESAÚDE da Área de Abrangência Geográfica da operadora (tabela Ipesaúde), na qual o beneficiário está inscrito. Desta forma, o beneficiário deverá ficar atento aos valores cobrados pelo prestador que realizará o procedimento.

Atendimentos fora do estado de Sergipe: Os beneficiários Ipesaúde tem direito a pleitear o reembolso de despesas realizadas fora do estado de Sergipe apenas quando se tratarem de custeio referente a locomoção/hospedagem/alimentação para viabilizar tratamento radioterápico em prestador previamente indicado pelo Ipesaúde, havendo limite de R$220,00/dia conforme a comprovação das despesas.

Após confecção deste, o beneficiário deverá procurar o Setor de Protocolos do Ipesaúde e solicitar o reembolso anexando cópia dos documentos pessoais, prontuário de atendimento na íntegra, relatórios médicos originais e notas fiscais.

ATENÇÃO: Devido à natureza estadual do plano de assistência, não há cobertura de nenhum outro tipo de gasto realizado fora do estado de Sergipe.

COMO DEVO ENCAMINHAR O PROCESSO DE REEMBOLSO?

Para dar entrada na solicitação de reembolso de despesas, é necessário que o beneficiário ou responsável, conforme o caso, conveniência ou a localização do seu domicílio, compareça, ou encaminhe por um portador autorizado, ou via Correio ao IPESAÚDE os seguintes documentos:

• Requerimento do titular solicitando o reembolso com a informação do Banco, nº do Banco, agência e conta-corrente para o depósito, além de cópia do comprovante de residência e telefone para contato. O requerimento deverá estar devidamente assinado quando for enviado.
• Cópia do contracheque;
• Cópia do relatório médico;
• Original do recibo do anestesiologista (se existir guia do anestesista, o processo de pagamento é normal);
• Recibo original de pagamento junto ao prestador de serviço;
• Cópia da Carteira do IPESAÚDE;
• Cópia do documento de pagamento da mensalidade do IPESAÚDE (apenas em caso de contribuinte facultativo);

REEMBOLSO DE ATENDIMENTO DE PRONTOSOCORRO HOSPITALAR DEVERÁ SER APRESENTADO:

• Nota Fiscal, válida como recibo, com a especificação e discriminação do atendimento realizado, discriminação de materiais e medicamentos utilizados; nome do paciente; valor cobrado; valor de desconto quando houver; assinatura do responsável pelo serviço; CPF e/ou CNPJ; CRM; ISS, endereço legível e data de início e fim da realização do atendimento.

NO CASO DE HONORÁRIOS MÉDICOS DURANTE A INTERNAÇÃO DEVERÁ SER APRESENTADO:

• Recibos ou nota fiscal, válida como recibo, contendo todos os dados do médico assistente e de cada um dos componentes de sua equipe, separadamente, declarando o tipo de atendimento prestado vinculado ao laudo médico; nome do paciente; valor cobrado; valor de desconto quando houver; assinatura do responsável pelo serviço; CPF e/ou CNPJ; CRM; endereço legível e data de início e fim da realização do atendimento;

NO CASO DE INTERNAÇÃO DEVERÁ SER APRESENTADO:

• Nota fiscal e comprovante de pagamento da conta hospitalar discriminada, incluindo a relação de materiais e medicamentos utilizados; exames; taxas; nome do paciente; data de início do atendimento; data da alta hospitalar, relatório médico da internação, cópia do prontuário médico com respectivas solicitações e laudo dos exames complementares, se houver.